안녕하세요! 병원비 부담이 큰 경우, 본인부담상한제를 통해 의료비 초과분을 환급받을 수 있다는 사실 알고 계셨나요?
본인부담상한제는 소득분위에 따라 연간 본인이 부담해야 할 의료비 한도를 설정하고, 초과된 금액을 환급해주는 제도입니다.
이번 포스팅에서는 본인부담상한액 초과금 조회 방법, 지급 시기, 소득분위에 따른 상한액, 그리고 환급금 신청 및 조회 방법을 자세히 정리해드리겠습니다.
의료비 부담을 줄이고 싶은 분들은 끝까지 함께해주세요!
본인부담상한액 초과금이란?
본인부담액 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위하여,
연간(1.1.~12.31.) 가입자(수진자)가 부담한 건강보험 적용 본인일부부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다.
적용 방법
- 사전급여
- 연간 본인부담금이 최고 상한액(2023년 기준 780만 원)을 초과하면, 요양기관이 초과 금액을 공단에 청구하여 지급받는 방식.
- 사후급여
- 본인부담금 총액이 상한액을 초과한 경우, 공단이 이를 확인 후 초과금을 환급하는 방식.
- 제외 대상
- 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 등.
본인부담상한액 초과금 조회 및 신청
건강보험공단 홈페이지에서 조회 및 신청이 가능합니다.
- 건강보험공단 홈페이지 접속 > 상단 '민원여기요' > '개인민원' 선택 > '환급금(지원금) 조회/신청' 선택
📌 신청 시 주의사항
환급금을 받기 위해서는 진료받은 본인의 예금계좌로 신청해야 하며, 특별한 경우에는 직계 존속이나 비속의 계좌로 신청할 수 있습니다.
- 이때는 관련 서류(진단서 등)를 제출해야 합니다.
- 또한, 가족이나 제3자가 위임할 경우 위임장과 신분증을 첨부해야 합니다.
본인부담상한액 초과금 지급 안내
1. 신청서 발송
- 본인부담상한액 초과금 지급 대상자가 되면, 빨간색 신청서가 담긴 우편물이 대상자의 주소로 발송됩니다.
2. 지급 금액 혼동 주의
- 우편물에는 오른쪽에 본인부담상한액 금액이 적혀 있지만, 이는 지급된 금액이 아닙니다.
- 가운데 부분에 적힌 지급 예정 금액이 실제로 지급되는 금액입니다.
3. 지급 시기
- 지급은 개인별 본인부담상한액 결정이 이루어지는 7~8월 동안 일괄 산정 후, 초과금 지급 대상자에게 안내문이 발송됩니다.
- 매년 8월 말에 순차적으로 발송됩니다.
본인부담상한액 기준(소득분위)
1. 소득 수준
- 본인부담상한액은 가입자의 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분됩니다.
- 소득 수준은 다음 해 8월에 결정됩니다.
- 지역가입자는 세대별 소득을 기준으로, 직장 피부양자는 직장 가입자의 보험료를 기준으로 합니다.
2. 우선 적용 기준
- 소득 수준 결정 전까지는 2024년 기준 1,050만 원을 본인부담상한액으로 우선 적용합니다.
산정특례란[산정특례 대상질병, 혜택, 신청방법, 재등록 연장신청]
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본인부담금 환급금이란?
본인부담금환급금은 진료받은 수진자가 요양기관(병원, 의원, 약국 등)에서 납부한 건강보험 본인 부담금이 과다하게 납부되었음을 확인한 경우, 환급받는 금액입니다.
적용 사례
심사평가원의 심사 결과
- 수진자가 요양기관에서 납부한 본인부담금이 과다하게 청구되었을 경우, 심사평가원이 이를 확인하여 환급합니다.
보건복지부의 현지 조사
- 보건복지부가 요양기관을 조사한 결과, 본인부담금이 과다하게 수납된 경우에도 해당 금액을 환급받습니다.
환급 절차
- 과다하게 수납된 본인부담금은 요양기관이 공단에 지급할 진료비에서 공제되며, 그 후 수진자에게 돌려주는 방식으로 진행됩니다.
본인부담금환급금 조회 및 신청
건강보험공단 홈페이지에서 조회 및 신청이 가능합니다.
- 건강보험공단 홈페이지 접속 > 상단 '민원여기요' > '개인민원' 선택 > '환급금(지원금) 조회/신청' 선택
참고로, 계좌 수령이 원칙이므로 건강보험공단 지사에 방문 신청하더라도 현금수령은 불가합니다.
본인부담금환급금 지급 안내
1. 지급 대상자 통지
본인부담금환급금 지급 대상자에게는 매월 25일경에 본인부담금환급금 지급 신청서가 발송됩니다.
- 디지털 안내문: 네이버 계정 사용자에게 디지털로 안내합니다.
- 종이 우편물: 디지털 안내·고지 서비스를 열람하지 않은 경우, 대상자의 주소로 종이 우편물이 발송됩니다.
2. 지급 시기
- 본인부담금환급금은 본인부담상한액과는 달리 특정 시기에 집중 지급되지 않으며, 매월 지급 대상자의 명세서에 따라 개별적으로 환급금 내역이 발생합니다.
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신청 방법, 구비서류
본인부담상한액 초과금 및 본인부담금환급금 신청 기준은 동일합니다. 아래 표를 참고하시기 바랍니다.
마무리
지금까지 본인부담상한액 초과금 조회 방법, 지급 시기, 소득분위별 상한액, 그리고 환급금 신청 절차를 알아보았습니다.
본인부담상한제는 의료비로 인한 경제적 부담을 줄여주는 소중한 제도인 만큼, 본인의 조건을 확인하고 꼭 활용하시길 추천드립니다.
혹시 추가로 궁금한 점이 있다면 댓글로 남겨주세요. 앞으로도 유익한 정보와 실질적인 도움을 드릴 수 있는 내용으로 다시 찾아뵙겠습니다.
여러분의 건강과 재정적 안정을 응원합니다! 감사합니다!